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03 julio 2008
En las fases depresivas
- Antidepresivos. Los medicamentos de este tipo son, hoy en día, bien tolerados. Los modernos antidepresivos son medicamentos útiles, “limpios” (es decir, sin efectos indeseables graves) y muy eficaces. No todos los pacientes son iguales ni responden a los mismos productos en las mismas dosis. A veces es un trabajo complicado llegar a encontrar el medicamento adecuado y a las dosis pertinentes. Hay que tener paciencia y seguir unos pasos sistemáticos. Para el manejo de los antidepresivos hay que tener en cuenta los siguientes factores:
- El riesgo de la ciclación del estado de ánimo inducido por antidepresivos existe; y debe ser controlado.
- No se ha demostrado que los antidepresivos sean más efectivos que los eutimizantes en la depresión bipolar aguda y se ha demostrado que son menos efectivos que los eutimizantes en la prevención de recaídas depresivas en el trastorno bipolar.
- Los eutimizantes, especialmente el litio y la lamotrigina, han demostrado su eficacia en el tratamiento agudo y profiláctico de los episodios depresivos bipolares.
- Eutimizantes. Este nombre viene de unas palabras griegas que significan "ánimo perfecto". Son los medicamentos que previenen la aparición, especialmente de las fases maníacas. Los explicamos un poco más abajo.
En las fases maníacas e hipomaníacas, se emplean las siguientes actuaciones:
- Diagnóstico exacto. La fase maníaca es minimizada por el paciente, que se encuentra estupendamente bien, en apariencia y desde su punto de vista. Si hay síntomas psicóticos, debe evitarse sobrediagnosticar esquizofrenia (aunque, en la fase aguda, el tratamiento es muy similar). La historia clínica debe ser detallada, evaluando los síntomas a través del tiempo, y recabando la opinión de familiares, amigos, etc. los cuales normalmente ofrecen datos que el paciente infravalora o, simplemente, ignora.
- Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor).
- Medicamentos antipsicóticos. Desde los antiguos (haloperidol, tioridacina, trifluoperazina, etc.) hasta los más modernos: risperidona, olanzapina, quetiapina y ciprasidona. Las dosis son oscilantes. Son necesarios en la fase aguda maníaca o hipomaníaca.
- En las fases maníacas agudas, lo habitual es hacer el tratamiento en régimen de hospitalización. Es necesario un ambiente tranquilo y bien estructurado, atendido por profesionales que sepan actuar con distanciamiento, lo que es difícil en el ambiente familiar. Por otra parte, en régimen de hospitalización será posible mantener una evaluación continua del proceso, y corregir las actuaciones momento a momento.
- Hay que hacer exhaustivos controles orgánicos: control electrocardiogréfico, analítico, et.
En las fases mixtas: Mismo tratamiento que en las maníacas. En general tienen menos respuesta al litio, y mejor respuesta con valproico.
¿Cuáles son los medicamentos eutimizantes?
- El más importante es el litio.
- Carbamacepina (Tegretol®) un antiepiléptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y día. Se emplea también la Oxcarbamacepina (Trileptal®), mejor tolerado que la carbamacepina (que, con facilidad, produce vértigos y mareos). Los riesgos más importantes de la carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las bajadas de glóbulos blancos y las bajadas de sodio.
- Lamotrigina (Lamictal®), un antiepiléptico. Su efecto garmacocinético consiste en el bloqueo de los canales de sodio de las membranas neuronales, lo que reduce la secreción de neurotransmisores excitantes. Las dosis oscilan alreredor de los 200 mg/d, aunque puede llegarse hasta 600 mg diarios. Es el más probado en cuanto a prevenir los episodios depresivos, o para emplearlos con el tratamiento antidepresivo. Sus características son:
- No tiene efectos secundarios significativos, no causa virajes hacia manía y es eficaz en cuanto a prevenir estados depresivos.
- No produce aumento de peso.
- No afecta la memoria ni la concentración.
- No tiene efectos secundarios sobre la sexualidad.
- No afecta el hígado.
- Su único inconveniente es que, en ciertos casos, provoca un exantema (erupción en la piel) en un 8.3% de los casos, que puede llegar a ser grave en el 1 por mil de los pacientes.
- Los exantemas se resuelven espontáneamente.
- Los graves, en el 1 por 1000 de los casos, son difusos, confluentes, afectan cabeza y cuello, y se resuelven suspendiendo la medicación.
- La lamotrigina debe emplearse a dosis de 25 mg/día durante las dos primeras semanas, pasando a 50 mg/d durante dos semanas más y a 100 mg/d a partir de la quinta semana. Su uso no requiere controles de laboratorio.
- Las dosis deben dividirse por dos si se emplea conjuntamente con ácido valproico (Depakine®). Deben doblarse si se emplea junto con carbamazepina (Tegretol®).
- Valproato o ácido valproico (Depakine®) También antiepiléptico.
- En estos momentos es el más empleado en USA, por encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis de 1000 a 1500 mg/día.
- Descrito desde 1996, su eficacia está comprobada en un 55% de los casos. Está bien documentado su efecto en cuadros de manía mixta y en la manía aguda. Es un fármaco de primera elección, casi tan recomendado como el litio.
- Las dosis suelen estar alrededor de 20 mg por kg de peso y día,
- Los niveles plasmáticos eficaces se calculan entre 45 125 µg/ml
Interactúa con la lamotrigina (Lamictal®) duplicando los niveles de esta última.
- Clonazepan. Tranquilizante y antiepiléptico. Dosis, de 2 a 6 mg diarios. Da somnolencia.
- Topiramato (Topamax®). Antiepiléptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o más. Muy adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte de ser un buen controlador de los impulsos. Tener en cuenta su capacidad para provocar disfunciones cognitivas (problemas de concentración) a algunas personas, así como efectos secundarios neurológicos en forma de calambres musculares. En tales casos debe abandonarse este tratamiento.
- Gabapeptina (Neurontin®). Antiepiléptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene un moderado efecto ansiolítico, aunque no está del todo claro su efecto como normalizador o estabilizador.
¿Pueden combinarse entre sí los medicamentos eutimizantes?
Sí. Es normal hacer combinaciones de varios eutimizantes cuando no es suficiente con uno de ellos. Es aconsejable hacer los niveles plasmáticos (análisis sanguíneos) para comprobar que no haya interferencias entre los diversos eutimizantes que se empleen.